La cartella clinica ospedaliera e le SDO nascono per l’episodio intercorrente, difficilmente tiene in debita considerazione le malattie coesistenti.
In ospedale la documentazione risponde spesso alla domanda:
“Perché il paziente è stato ricoverato oggi?” , ma non alla domanda: “Qual è il suo carico complessivo di malattie nel tempo?”
La SDO, per esempio, distingue una diagnosi principale e diagnosi secondarie che devono essere codificate se influenzano il trattamento, gli accertamenti, la durata della degenza o il consumo di risorse. Questo è utile per descrivere il ricovero, ma non equivale a rappresentare tutta la multimorbilità della persona.
Le diagnosi secondarie sono spesso sottocodificate: molte condizioni croniche non vengono riportate se non sono considerate rilevanti per l’episodio acuto. Così ipertensione arteriosa, artrosi, sarcopenia, depressione, decadimento cognitivo lieve, incontinenza urinaria, insonnia, fragilità o rischio caduta possono restare fuori dalla documentazione strutturata. Questo problema non è solo italiano: studi sui record elettronici mostrano che le liste dei problemi e le diagnosi secondarie possono essere incomplete o poco accurate, con conseguenze sulla misurazione della multimorbilità.
La medicina resta organizzata per singola malattia: cardiologia, diabetologia, nefrologia, pneumologia, neurologia: ogni disciplina documenta bene il proprio organo, ma meno bene le interazioni.
Esempio:
-
diabete + insufficienza renale + scompenso + anemia + depressione + sarcopenia;
-
ciascuna diagnosi è nota; ma raramente compare una sintesi clinica: “paziente con multimorbilità cardiometabolica-renale-funzionale ad alto rischio di perdita di autonomia”.
Le linee guida stesse sono ancora prevalentemente “single disease”; lavori recenti sottolineano che le linee guida per persone con condizioni multiple sono ancora poche e spesso poco operative.
Mancano indici semplici nella routine. esistono strumenti come Charlson Comorbidity Index, Elixhauser, CIRS, Frailty Index, numero di condizioni croniche, ma raramente sono integrati automaticamente in cartella clinica, SDO e FSE. Quindi la multimorbilità rimane spesso implicita: il medico la vede, ma il sistema informatico non la misura.
La multimorbilità non è solo “numero di diagnosi” : due persone possono avere entrambe 4 diagnosi, ma rischio completamente diverso.
Esempio:
| Paziente A | Paziente B |
|---|---|
| ipertensione lieve, ipotiroidismo, cataratta, artrosi lieve | diabete, scompenso cardiaco, CKD, depressione |
Entrambi hanno “4 condizioni”, ma il secondo ha un rischio molto maggiore di ricovero, disabilità, polifarmacoterapia e perdita funzionale.
Per documentare bene la multimorbilità servono anche: severità della malattia, durata; interazioni tra malattie; farmaci; funzione; fragilità; rischio caduta; cognitività; supporto sociale; obiettivi del paziente.
La documentazione corrente raramente integra tutto questo.
Il FSE o fascicolo sanitario elettronico è ancora prevalentemente archivio documentale; il FSE contiene referti, prescrizioni, lettere, vaccinazioni, profilo sanitario sintetico, ma non sempre costruisce automaticamente una mappa longitudinale della multimorbilità. Il problema non è solo avere i dati: è trasformarli in sintesi clinica:
“Questa persona sta accumulando condizioni cardiometaboliche, renali e funzionali con traiettoria peggiorativa.” Questa funzione oggi è ancora poco sviluppata.
Perché è un problema grave: la multimorbilità è uno dei principali predittori di accessi ripetuti; polifarmacoterapia eventi avversi da farmaci, ricoveri, fragilità, disabilità, costi sanitari, bisogno di assistenza mortalità.
Se non viene documentata bene, non viene nemmeno gestita bene.
Come dovrebbe cambiare la documentazione: la cartella clinica e il FSE dovrebbero aggiungere una sezione sintetica: Profilo di multimorbilità
Con pochi elementi:
| Campo | Esempio |
|---|---|
| Numero condizioni croniche attive | : 5 |
| Cluster prevalente | cardiometabolico-renale |
| Severità globale | moderata/alta |
| Farmaci cronici | 8 |
| Fragilità/funzione | chair stand ridotto, cammino lento |
| Cognizione/umore | MCI/depressione assente o presente |
| Rischio principale | perdita autonomia, cadute, ricovero |
| Obiettivo prioritario | preservare mobilità e indipendenza |
Questa sarebbe la vera evoluzione:
dalla lista di diagnosi alla sintesi dinamica del carico di malattia.
In chiave di geroscienza e di conseguenza di Geromedicina si può concludere che la multimorbilità è poco considerata perché la realtà quotidiana documenta ancora malattie già emerse, non traiettorie di vulnerabilità.
La geroscienza invece suggerisce di guardare a problemi fondamentali per la salute futura: facciamo come esempio il caso di un 40-50enne; si dovranno considerare infiammazione cronica; obesità viscerale; pressione arteriosa in aumento, ApoB alto, riduzione VO₂ max; diminuzione della forza, sonno modificato o alterato, peggioramento cognitivo, fragilità iniziale.
In futuro non solo: “Quante malattie ha?”, ma piuttosto “Quale traiettoria biologica e funzionale sta portando questa persona verso la multimorbilità” e magari a più anni vissuti con disabilità
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