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La Geriatria è disciplina che si dedica alla cure degli anziani (>65 anni) spesso non autosufficienti e con variabile declino cognitivo. La speranza di vita è aumentata notevolmente negli ultimi anni, ma nche gli anni vissuti con disabilità.

Quindi un obiettivo fondamentale della Geriatria è ridurre la disabilità e la non autosufficienza nella fase terminale della vita. La Medicina dell longevità potrebbe essere utile per raggiungere questo obiettivo; essa  dovrebbe essere già proposta durante i corsi di laurea sanitari e anche nei corsi di aggiornamento obbligatorio per Medici.

Si veda l’allegato : La medicina della longevità



Rsa. Al via piano del Governo per mappatura strutture per gli anziani

Sottoscritto oggi un Protocollo tra Ministero della Salute, Carabinieri e Commissione anziani per una ricognizione delle strutture, la realizzazione di una anagrafe delle residenze socio-assistenziali, recante il numero delle strutture operative, la rispettiva capacità recettiva, le modalità organizzative ed ogni altro aspetto d’interesse.

E’ stato sottoscritto oggi, nella Sala Anselmi presso la sede del Ministero della Salute in Lungotevere ripa 1, un Protocollo d’intesa, della durata di tre anni, con il Comando Generale dell’Arma dei Carabinieri per la ricognizione delle residenze socio-assistenziali presenti sul territorio nazionale. La proposta è il frutto del lavoro della “Commissione per l’assistenza sanitaria e sociosanitaria della popolazione anziana” congiuntamente alla Direzione generale della programmazione del Ministero della Salute.

Le aree di collaborazione – si legge nel testo del protocollo – riguardano: “la mappatura, a livello comunale, delle residenze socio-assistenziali variamente denominate (case di riposo, case alloggio, case famiglia) presenti sull’intero territorio nazionale; la realizzazione di una anagrafe delle residenze socio-assistenziali, recante il numero delle strutture operative, la rispettiva capacità recettiva, le modalità organizzative ed ogni altro aspetto d’interesse”.

L’Arma – prosegue il protocollo – si impegna a “effettuare il censimento delle strutture” e a “svolgere le successive verifiche in relazione a situazioni meritevoli di approfondimento”. Il Ministero della Salute “fornisce all’Arma la consulenza tecnico-giuridica nell’individuazione della normativa nazionale e regionale”.

Il Protocollo è stato sottoscritto dal direttore generale della programmazione del Ministero della Salute, Andrea Urbani, dal Comandante Generale dell’Arma, il Generale Teo Luzi, dal Presidente della “Commissione per l’assistenza sanitaria e sociosanitaria della popolazione anziana”, Monsignor Vincenzo Paglia.

“L’attenzione per gli anziani deve essere oggi più che mai una priorità per le istituzioni e per tutta la nostra comunità nazionale” ha dichiarato il Ministro della Salute, Roberto Speranza.



 

Il Medico e soprattutto il Geriatra dovrebbero riconoscere questa fase inevitabile della vita; per il Medico si tratta di porre una vera e propria diagnosi, importante per decidere cure e comportamenti di qualità https://www.farmacoecura.it/tumore/malati-terminali-e-cure-palliative-quando-la-vita-finisce/ ; sono disponibili strumenti anche in forma di applicazioni che aiutano a formulare una prognosi più precisa, ma non sempre; la diagnosi di dying è comunque argomento fondamentale della Geriatria che riguarda anche la qualità delle cure prestate e che può evitare l’ accanimento terapeutico e le cure futili – https://www.geripal.org/ – che purtroppo sono ancora praticate. E’ anche il momento di assecondare le eventuali scelte dell’ anziano per la fase terminale della sua vita.https://www.sth.nhs.uk/clientfiles/File/10_00_%20Diagnosing%20Dying%20-%20Liz%20Newell,%20Chris%20Illingworth,%20Margaret%20Ward.pdf.

Il desiderio di vivere la terminalità deve essere considerato anche nei malati gravi che a volte chiedono di poter vivere la fase finale della loro vita. La possibilità di vivere dipende da quella di esprimere i propri reali sentimenti: rifiuto-negazione, rabbia-collera, negoziazione-patteggiamento, depressione-disperazione, accettazione-accoglienza. Può persistere il bisogno di percepire la stima per la propria persona a condizione che le funzioni cognitive non siano troppo compromesse: il senso di svalutazione provocato dal crescente peso dei mali è avvertito dal malato: serve grande sensibilità di chi lo assiste, ma non sempre è così. Nel malato terminale il ragionamento logico è perturbato: emerge una sorta di “coscienza affettiva”; le parole diventano povere. È il tempo in cui serve semplificare le cose; è il tempo della tenerezza attraverso gli sguardi, il sorriso, le carezze e così via.

Il bisogno spirituale emerge sempre, i modo variabile : perché sto soffrendo? qual è il senso di tutto questo?; che cosa ho fatto di male? Non è sempre necessario dare risposte di contenuto, è importante “esserci”, poiché il travaglio spirituale ha bisogno di un testimone.

Sul British Medical Journal è stata pubblicata una testimonianza sul tema: Why is dying not seen as a diagnosis? Il contributo – https://www.bmj.com/content/bmj/373/bmj.n920.full.pdf -evidenzia la rilevanza che il dying, la fase premoriente, sia oggetto di acume diagnostico e di comportamenti e decisioni mediche di qualità, competenti. Si veda: https://www.sigg.it/wp-content/uploads/2018/05/Item-19_Trattamento-del-dolore-e-di-altri-sintomi-nelle-cure-palliative.pdf; è un settore molto ampio della medicina che si realizza nei diversi setting; il suo obiettivo non è soltanto quello di lenire il dolore.

Sul BMJ, Audrey Chia (AC) https://www.bmj.com/content/bmj/373/bmj.n920.full.pdf spiega perché vedere la morte come diagnosi è importante per i pazienti alla fine della loro vita.

Si veda : https://www.medicalnewstoday.com/articles/320794#is-death-near

Mia madre, racconta AC è stata affetta da artrite reumatoide nei suoi vent’anni ed è portatrice di protesi articolari alle ginocchia e ai gomiti. Dopo una serie di infezioni all’età di 70 anni, le protesi furono tutte rimosse per salvarle la vita; non poteva più camminare o nutrirsi. Mia madre ha chiesto di essere assistita in una struttura. Anche se in seguito ha avuto un cancro e un ictus minore, era generalmente di buon umore. Una domenica mia madre ha rifiutato i suoi noodles piccanti preferiti: ha commentato che tutto aveva un sapore peggiore di prima. La settimana successiva, ha rifiutato il preferito brasato di maiale con verdure. Mia madre non poteva deglutire; provava nausea, come se qualcosa le premesse contro la gola. Mi disse con calma che sarebbe morta presto. Ho portato mia madre da un Medico che la conosceva bene e di cui si fidava. Gli occhi di mia madre non scintillavano più. Sembrava stanca, magra e fragile. I medici erano profondamente preoccupati e l’hanno ricoverata in osservazione. Abbiamo discusso le possibili cause ed è iniziata la batteria di test. Il team medico ha svolto diligentemente le indagini, ma mi ha turbato il fatto che sembrava esserci poco pensiero o dubbio sul fatto che i test fossero ragionevoli ed appropriati per le sue condizioni cliniche. Tutti i test e i trattamenti le hanno causato dolore. Mia madre era così magra che ogni tentativo di prelevare sangue o di inserire una flebo provocava disagio e dolore. Sembrava esserci poca considerazione dei mezzi alternativi per ottenere le informazioni cliniche utili e necessarie. Continuavo a chiedermi se c’erano modi meno invasivi o dolorosi per aiutare mia madre…..

Dopo due mesi non c’era ancora diagnosi utile e le condizioni di mia madre non erano migliorate, anche dopo gli sforzi da parte dell’équipe medica. Con mia sorella e un caro amico, ho deciso di interrompere il trattamento di mia madre; mia madre mi aveva incaricato di prendere le sue decisioni per lei, in parte perché non parlava molto l’inglese, e anche perché sentiva che io ero in grado di prendere queste decisioni per lei; questo è comune a Singapore, dove vivo.

Le flebo, gli esami del sangue, le scansioni e i tentativi di endoscopie furono interrotti: era ora di tornare a casa. Il suo team medico ha trovato questa decisione difficile da accettare; ci furono insistenze per convincerla a fare altri accertamenti. Dissi loro che mia madre aveva sofferto abbastanza e aveva bisogno di riposare. Così ha potuto ricevere le cure palliative ed è morta pacificamente una settimana dopo.

Durante il ricovero ho avuto un buon rapporto con i medici di mia madre che mi hanno informato su tutto. Ma le uniche volte in cui abbiamo discusso della morte e del morire era stato prima dei suoi interventi chirurgici. Forse, nella nostra mente, morire era qualcosa che sarebbe accaduto all’improvviso durante un intervento o in altra occasione. Non avevamo immaginato che potesse invece accadere gradualmente, nell’arco di diversi mesi. Si dovrebbero considerare le traiettorie degli eventi di varia natura biologica e psicologica. Come mai non ci siamo accorti che mia madre aveva ragione?; i suoi sintomi erano compatibili con la prossimità della morte. Forse non eravamo disposti ad accettare la morte perché non fu posta la diagnosi; abbiamo imparato che anche “morire” è una diagnosi”

Cosa si dovrebbe sapere per realizzare questo obiettivo?

Riconoscere quando un paziente sta morendo e avere conversazioni aperte: l’ esperienza clinica del medico è fondamentale così come la qualità dell’ ambiente curativo; aiuterà i pazienti e le loro famiglie a prepararsi meglio e a sentirsi coinvolti e partecipi

La comprensione dei valori, degli obiettivi e delle preferenze di un paziente contribuirà a garantire che l’assistenza sia appropriata nel tempo e in linea con i suoi desideri

Garantire che i pazienti e le loro famiglie siano coinvolti nel processo decisionale su quali accertamento e anche terapie dovrebbero essere condotti

Le raccomandazioni pratiche sono:

Pensa a un paziente affidato alle tue cure che si sta avvicinando alla fine della vita: come potresti capire meglio le sue esigenze e preferenze riguardo alle terapie?

Come affronteresti una conversazione sulla morte e il morire con un paziente e la sua famiglia?

Come potete assicurarvi che i pazienti e le loro famiglie siano coinvolti nel processo decisionale sulle cure e gli accertamenti e che il loro contributo sia preso in considerazione?

Si deve considerare che ancora tanti pazienti muoiono in modo poco dignitoso con sintomi non adeguatamente controllati; sembra che il tempestivo trasferimento delle pratiche palliativiste a tutti i setting sia da realizzare con maggiore rapidità; diagnosticare il dying diventa quindi un importante clinical skill anche in medicina generale e nel setting cure primarie; e così obiettivi educativi e formativi riguardanti questo skill devono essere incorporati in tutti i settori sanitari; risorse devono essere disponibili affinchè ogni paziente, anche anziano, muoia con dignità in un setting gradito e confortevole; dovrebbero essere disponibili indicatori nazionali riguardanti queste procedure per essere monitorate.



Tanti morti durante la pandemia Covid-19 dovrebbero trovare un riscontro nell’organizazione futura del servizio anitario nazionale; questo dovrà tener conto dell’ elevatissima mortalità delle classi di età più avanzate. La Geriatria dovrà avere un ruolo importante; ma l’ ageismo persiste come dimostrato dal piano vaccinale attuato che è portato alla tardiva vaccinazione degli ultra80enni (con tanti morti)

 

Alcune considerazioni sono qui riportate :

Colpisce che sig ostante le vistose ed evidenti carenze del sistema sanitario nazionale durante la pandemia Covid



Realizzazione dei Tirocini Pratico-Valutativi (abilitanti) pre-Laurea del Corsi di laurea di Medicina e Chirurgia: il ruolo modesto e forse inadeguato della Geriatria può essere migliorato?  

Alla luce del DM n.58 il CDL, già dall’a.a. 2019-20, ha attivato il percorso per consentire agli Studenti del VI anno di svolgere i Tirocini Pratico-Valutativi (Abilitanti) già prima della laurea (TPVES): si parla di corso di Laurea in Medicina e Chirurgia abilitante.  I Tirocini si possono sostenere solo previo il superamento di tutti gli esami del I, II, III e IV anno di Corso e dell’intero esame di Farmacologia (IV e V anno). Già nel corso di laurea l’ approccio pratico (un tempo esercitazioni) è sempre più ampio con prevalenza sulle lezioni formali che fanno parte della tradizione retorica della didattica medica: https://www.uniud.it/it/didattica/info-didattiche/piano-di-studio/attivita-formative-professionalizzanti/GUIDAALTIROCINIO_3anno_201819.pdf.

Ecco come i realizza TPVES a Modena (Unimore) : sulla base delle convenzioni con Azienda Ospedaliero Universitaria di Modena, AUSL Modena, AUSL Reggio Emilia e Ordine Provinciale dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri. Per quanto riguarda le attività da svolgersi presso i Medici di Medicina Generale (MMG) delle Provincie di Modena e di Reggio Emilia, sono state coinvolte le Strutture ed organizzazioni competenti.  Le attività prevedono per ogni studente 100 ore da svolgersi in Area Chirurgica (così suddivise: 20 ore di Ortopedia, 20 ore di Ginecologia, 20 ore di Otorinolaringoiatria, 40 ore di Chirurgia Generale), 100 ore in Area Medica; 100 ore nell’ambito della Medicina Generale, sono svolte sotto la diretta responsabilità di un Tutor per ogni area, in rapporto 1:1. Non si fa cenno alla Geriatria, come al solito diluita nell’ area medica anche se la sua attività è rilevante e unica nel setting delle cure intermedie (residenze per anziani con ben 300000 letti in Italia): i pessimi risultati della Sanità durante la pandemia Covid non porteranno a tentare innovazione nella formazione di medici competenti ?

Gli studenti acquisiranno una idoneità sulla base del “saper fare” e del “saper essere” medico, cioè sul livello di maturazione e di consapevolezza della professionalità e della identità professionale, sia nel campo delle proprie competenze cliniche, sia per quanto riguarda l’accrescimento delle capacità personali.

Importanti sono le attività didattiche elettive (ADE)   per completare la formazione durante di tirocinio pratico. Il Regolamento delle attività Didattiche Elettive prevede la possibilità di conseguire crediti elettivi attraverso “internati clinici e di laboratorio universitari in Italia o all’estero”.

L’assegnazione dei crediti è nella misura di 0,5 CFU (crediti formativi universitari) ogni 10 ore di attività, per un massimo di 6 CFU nel corso dell’intero corso universitario. Queste attività dovranno  essere certificate utilizzando moduli ad hoc.  Dettagli sulla didattica elettiva :  https://www.medicina.unifi.it/vp-118-attivita-didattiche-elettive.html.

La tipologia dell’attività didattica elettiva (ADE) può essere varia e configurare corsi monografici, seminari interattivi, stage extrauniversitari, frequenza presso ambulatori o strutture ospedaliere, permanenza presso Università europee, partecipazione a progetti di ricerca, frequenza presso laboratori, periodi presso strutture sanitarie territoriali (Residenze Sanitarie Assistenziali, Assistenza Domiciliare Integrata, servizi pubblici per le tossicodipendenze, Servizio Psichiatrico Diagnosi e Cura) o di pronto intervento o altro ancora.

 

Le strutture extrauniversitarie proposte per lo svolgimento di ADE dovranno rispettare i seguenti criteri:

– presenza di un tutore in possesso di curriculum didattico e scientifico adeguato all’obiettivo formativo, che sarà     responsabile dello svolgimento  dell’ADE,

– presenza di spazi che consentano di effettuare attività qualitativamente e quantitativamente idonee al         raggiungimento dell’obiettivo didattico in  rapporto al numero prestabilito di studenti,

– disponibilità di materiale didattico adeguato e dovranno essere preventivamente accreditate all’inizio di ogni anno        accademico.

Valutando queste importanti iniziative che riguardano la formazione e le competenze del futuro medico si possono fare alcune osservazioni sul ruolo svoto dalla Geriatria

  1. Il tirocinio non ha come sedi di attività professionalizzante tutti i setting geriatrici (domicilio, residenze e servizi, ospedale eventualmente con lungodegenze); non si capisce il perché dal momento che l’ attività del medico riguarderà tanto spesso la persona anziana con i suoi problemi specifici e bisogni particolari da affrontare con competenza Si ricorda che il numero dei docenti nei corsi laurea di medicina di Geriatria e Gerontologia sono insufficienti anche perchè le regole universitarie assimilano la Geriatria e Gerontologia alla Medicina interna. Le residenze per anziani di varia tipologia sono sempre più rilevanti e indispensabili nell’ ambito delle attività distrettuali socio-sanitarie e dovrebbero essere ben note ai Medici e agli Infermieri https://www.luoghicura.it/servizi/residenzialita/2019/01/le-rsa-terza-parte-la-rsa-nella-rete-dei-servizi/ .

 

  1. Il tirocinio prelaurea per ADE sembra una modalità per cercare di coinvolgere i giovani medici nelle attività geriatriche che rappresenteranno una notevole parte della loro attività professionale futura. Sarebbe molto importante che la sanità regionale mettesse a disposizione RSA d’insegnamento, in possesso di organico qualificato (d’accordo e in collaborazione con il corso di laurea di Medicina e Chirurgia). Gli eventi legati alla pandemia Covid-19 hanno messo in evidenza la criticità e l’ importanza di questi luoghi di cura che dovrebbero svolgere in futuro un ruolo fondamentale nella prevenzione, cura e riabilitazione delle persone anziane con variabile fragilità.

 

 



Secondo l’Istat la popolazione italiana over 75 anni passerà dagli attuali 7 milioni pari all’11,7% della popolazione agli 8,2 milioni nel 2030, cioè il 13,7% della popolazione: questa proiezione demografica d richiede una pianificazione di impegni a lungo termine nel settore della cura e dell’ assistenza delle persone anziane molto spesso fragili e disabili; si veda :  http://www4.istat.it/it/anziani https://www.istat.it/…/04/statisticatoday_ANZIANI.pdf… .e https://www.luoghicura.it/wp-content/uploads/2020/12/NNA_2020_7%C2%B0_Rapporto.pdf .

L’emergenza pandemica ha evidenziato carenze dei setting curativo-assistenziali non ospedalieri; pertanto si dovrebbero individuare  soluzioni sostenibili e qualificate per il prossimo futuro: le RSA non rappresentano certamente  l’unica risposta al bisogno della terza e della quarta età; per questo alcune aziende del settore stanno partecipando allo sviluppo degli assisted living (appartamenti protetti) https://www.ilsole24ore.com/…/case-misura-anziani-piu…. ; anche alcune regioni hanno progetti in questo settore https://sociale.regione.emilia-romagna.it/anziani/case-famiglia-anziani-e-disabili realizzati in alcune province https://www.luoghicura.it/servizi/domiciliarita/2020/01/disciplina-e-qualificazione-delle-case-famiglia-per-anziani-nella-provincia-di-parma/ .

Saranno  necessari  poliambulatori integrati capaci di svolgere anche attività riabilitativa ed occupazionale al fine di mantenere l’ anziano lontano dall’ ospedale e dalle sue ritualità burocratiche, mantenendo una qualificata integrazione con il Medico di famiglia che rimane il puto di riferimento per i pazienti anziani che vivono a domicilio. Gli obiettivi della sanità per la popolazione anziana devono prevedere la prevenzione e la sicurezza per realizzare la sanità centrata sul paziente.

Nel progettato recovery fund dell’ Italia sono previsti forti stimoli finanziari per l’ assistenza domiciliare e la telemedicina, Sono necessari interventi anche a monte su scuole e università per garantire la copertura di un gap culturale e professionale (competenze geriatriche e gerontologiche) che si sta ampliando; è richiesto l’ordinato e qualificato sviluppo di un settore che già oggi nel mondo vale circa 15 mila miliardi di euro, con crescita esponenziale nel prossimo quinquennio.

A parte i risvolti di silver economy https://www.spazio50.org/silver-economy-gli-over-65…/ si dovrebbe disporre di personale addetto sanitario a vari livelli preparato e competente, capace di realizzare sul campo le tante possibilità che forniscono i risultati delle ricerche gerontologiche e geriatriche che hanno uilizzato la valutazione multidimensionale geriatrica come metodologia

L’ Università con i corsi di laurea sanitari e le scuole di specialità dell’ area medica e in particolare quella di Geriatria devono fare la loro parte coinvolgendo fortemente la rete formativa e in particolare le residenze per anziani e le cure domiciliari: servono ovviamente docenti e tutor preparati e dedicati a queste attività richieste sempre più dal mondo reale. In particolare è necessario uno sforzo comune per cominciare a realizzare la digital health di cui tanto si parla e che interessa tante discipline: nei corsi di laurea della scuola di medicina è auspicabile la formazione di gruppi di interesse sul tema della sanità digitale per realizzare piattaforme utili nella pratica clinica e nella produzione di banche dati indispensabili alla clinica applicata e al suo miglioramento. Si dovrà fare un passo avanti nella formazione dei Medici di famiglia settore dimenticato e vessato anche a livello delle scuole di specializzazione.

La bozza del Recovery Plan dell’Italia prevede stanziamenti rilevanti per queste attività:  si veda http://www.quotidianosanita.it/studi-e-analisi/articolo.php?articolo_id=91605.

In occasione della stesura del citato progetto sarebbero state opportune la presa di posizione e soprattutto le proposte della classe medica e delle società scientifiche in un settore  complesso e specifico della sanità che richiede il coinvolgimento di tante classi professionali fra le quali il nursing geriatrico è fondamentale.

 

 

 

 

 

 

 



VALUTAZIONE DELLA DISAUTONOMIA

si puà fare compilando con attezione la scale segente

IPOTENSIONE ORTOSTATICA                   0   1   2

SINTOMI GASTRICI  a                                   0   1   2

DISORDINI INTESTINALI b                         0   1   2

ALTERATA SUDORAZIONE c                      0   1   2

MINZIONE MODIFICATA  d                         0   1   2

IMPOTENZA  e                                                   0   1   2

SISTEMA CARDIORESPIRATORIO f            0   1   2

0 assente; 1 presente ma di scarsa entità; 3 presente

 

a.nausea, vomito, ripienezza; b varia in transito Intestinale con diarrea notturna, incontinenza fecale; c.iperidrosi e ipoidrosi; d.ritenzione o incontinenza;  e.nell’uomo; f. la variabilità della frequenza cardiaca si riduce, incidenti da anestesia

 

Questa scala proposta da Kennedy Diabetes Care 1989; 12: 399  valuta la presenza di disautonomia : sarà severa disfunzione se il punteggio è da 4 o più, se 1-3 la disautonomia è modesta. La presenza di ipotensione ortostatica è rilevante e deve essere completata  con la valutazione della variabilità della frequenza cardiaca (HRV)  durante  respirazione profonda; rilevante anche la presenza di ipertensione arteriosa in clinostatismo.

La variabilità della frequenza cardiaca (FC) mediata dalla respirazione è l’indice più utilizzato per la valutazione della funzione parasimpatica cardiaca; questo parametro  risulta infatti prevalentemente mediato dall’attività vagale. La misura più comunemente utilizzata è l’ampiezza della variazione battito-battito tra la fase inspiratoria e quella espiratoria. Ulteriori misurazioni sono rappresentate dalla deviazione standard dell’intervallo R-R e dal rapporto tra fase espiratoria ed inspiratoria (E:I ratio). La manovra è eseguita in posizione supina, facendo compiere al soggetto 6 cicli respiratori in un minuto. La frequenza e la profondità del respiro sono in grado di influenzare questa risposta. Esiste inoltre una chiara relazione tra età e variabilità di FC: la risposta cronotropa alla respirazione profonda diminuisce con l’aumentare dell’età. Una differenza di 14 bpm tra fase inspiratoria ed espiratoria rappresenta il cut-off del  quinto  percentile in pazienti di entrambe i sessi di età 10-29 anni; il valore diventa  12 bpm in età 30-39 anni, 10 bpm in età 40-49 anni, 9 in età 50-59 anni e  7 in età 60-69 anni.

 

L’ invecchiamento di associa ad un alterato controllo autonomico della attività cardiaca con risposta modificata β adrenergica della frequenza cardiaca; questo aspetto si accentua in presenza di scompenso cardiaco.

 

Esistono applicazioni per lo smartphone che consentono di  valutare la HRV in condizioni di respirazione controllata.

 


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