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Tanti morti durante la pandemia Covid-19 dovrebbero trovare un riscontro nell’organizazione futura del servizio anitario nazionale; questo dovrà tener conto dell’ elevatissima mortalità delle classi di età più avanzate. La Geriatria dovrà avere un ruolo importante; ma l’ ageismo persiste come dimostrato dal piano vaccinale attuato che è portato alla tardiva vaccinazione degli ultra80enni (con tanti morti)

 

Alcune considerazioni sono qui riportate :

Colpisce che sig ostante le vistose ed evidenti carenze del sistema sanitario nazionale durante la pandemia Covid



Realizzazione dei Tirocini Pratico-Valutativi (abilitanti) pre-Laurea del Corsi di laurea di Medicina e Chirurgia: il ruolo modesto e forse inadeguato della Geriatria può essere migliorato?  

Alla luce del DM n.58 il CDL, già dall’a.a. 2019-20, ha attivato il percorso per consentire agli Studenti del VI anno di svolgere i Tirocini Pratico-Valutativi (Abilitanti) già prima della laurea (TPVES): si parla di corso di Laurea in Medicina e Chirurgia abilitante.  I Tirocini si possono sostenere solo previo il superamento di tutti gli esami del I, II, III e IV anno di Corso e dell’intero esame di Farmacologia (IV e V anno). Già nel corso di laurea l’ approccio pratico (un tempo esercitazioni) è sempre più ampio con prevalenza sulle lezioni formali che fanno parte della tradizione retorica della didattica medica: https://www.uniud.it/it/didattica/info-didattiche/piano-di-studio/attivita-formative-professionalizzanti/GUIDAALTIROCINIO_3anno_201819.pdf.

Ecco come i realizza TPVES a Modena (Unimore) : sulla base delle convenzioni con Azienda Ospedaliero Universitaria di Modena, AUSL Modena, AUSL Reggio Emilia e Ordine Provinciale dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri. Per quanto riguarda le attività da svolgersi presso i Medici di Medicina Generale (MMG) delle Provincie di Modena e di Reggio Emilia, sono state coinvolte le Strutture ed organizzazioni competenti.  Le attività prevedono per ogni studente 100 ore da svolgersi in Area Chirurgica (così suddivise: 20 ore di Ortopedia, 20 ore di Ginecologia, 20 ore di Otorinolaringoiatria, 40 ore di Chirurgia Generale), 100 ore in Area Medica; 100 ore nell’ambito della Medicina Generale, sono svolte sotto la diretta responsabilità di un Tutor per ogni area, in rapporto 1:1. Non si fa cenno alla Geriatria, come al solito diluita nell’ area medica anche se la sua attività è rilevante e unica nel setting delle cure intermedie (residenze per anziani con ben 300000 letti in Italia): i pessimi risultati della Sanità durante la pandemia Covid non porteranno a tentare innovazione nella formazione di medici competenti ?

Gli studenti acquisiranno una idoneità sulla base del “saper fare” e del “saper essere” medico, cioè sul livello di maturazione e di consapevolezza della professionalità e della identità professionale, sia nel campo delle proprie competenze cliniche, sia per quanto riguarda l’accrescimento delle capacità personali.

Importanti sono le attività didattiche elettive (ADE)   per completare la formazione durante di tirocinio pratico. Il Regolamento delle attività Didattiche Elettive prevede la possibilità di conseguire crediti elettivi attraverso “internati clinici e di laboratorio universitari in Italia o all’estero”.

L’assegnazione dei crediti è nella misura di 0,5 CFU (crediti formativi universitari) ogni 10 ore di attività, per un massimo di 6 CFU nel corso dell’intero corso universitario. Queste attività dovranno  essere certificate utilizzando moduli ad hoc.  Dettagli sulla didattica elettiva :  https://www.medicina.unifi.it/vp-118-attivita-didattiche-elettive.html.

La tipologia dell’attività didattica elettiva (ADE) può essere varia e configurare corsi monografici, seminari interattivi, stage extrauniversitari, frequenza presso ambulatori o strutture ospedaliere, permanenza presso Università europee, partecipazione a progetti di ricerca, frequenza presso laboratori, periodi presso strutture sanitarie territoriali (Residenze Sanitarie Assistenziali, Assistenza Domiciliare Integrata, servizi pubblici per le tossicodipendenze, Servizio Psichiatrico Diagnosi e Cura) o di pronto intervento o altro ancora.

 

Le strutture extrauniversitarie proposte per lo svolgimento di ADE dovranno rispettare i seguenti criteri:

– presenza di un tutore in possesso di curriculum didattico e scientifico adeguato all’obiettivo formativo, che sarà     responsabile dello svolgimento  dell’ADE,

– presenza di spazi che consentano di effettuare attività qualitativamente e quantitativamente idonee al         raggiungimento dell’obiettivo didattico in  rapporto al numero prestabilito di studenti,

– disponibilità di materiale didattico adeguato e dovranno essere preventivamente accreditate all’inizio di ogni anno        accademico.

Valutando queste importanti iniziative che riguardano la formazione e le competenze del futuro medico si possono fare alcune osservazioni sul ruolo svoto dalla Geriatria

  1. Il tirocinio non ha come sedi di attività professionalizzante tutti i setting geriatrici (domicilio, residenze e servizi, ospedale eventualmente con lungodegenze); non si capisce il perché dal momento che l’ attività del medico riguarderà tanto spesso la persona anziana con i suoi problemi specifici e bisogni particolari da affrontare con competenza Si ricorda che il numero dei docenti nei corsi laurea di medicina di Geriatria e Gerontologia sono insufficienti anche perchè le regole universitarie assimilano la Geriatria e Gerontologia alla Medicina interna. Le residenze per anziani di varia tipologia sono sempre più rilevanti e indispensabili nell’ ambito delle attività distrettuali socio-sanitarie e dovrebbero essere ben note ai Medici e agli Infermieri https://www.luoghicura.it/servizi/residenzialita/2019/01/le-rsa-terza-parte-la-rsa-nella-rete-dei-servizi/ .

 

  1. Il tirocinio prelaurea per ADE sembra una modalità per cercare di coinvolgere i giovani medici nelle attività geriatriche che rappresenteranno una notevole parte della loro attività professionale futura. Sarebbe molto importante che la sanità regionale mettesse a disposizione RSA d’insegnamento, in possesso di organico qualificato (d’accordo e in collaborazione con il corso di laurea di Medicina e Chirurgia). Gli eventi legati alla pandemia Covid-19 hanno messo in evidenza la criticità e l’ importanza di questi luoghi di cura che dovrebbero svolgere in futuro un ruolo fondamentale nella prevenzione, cura e riabilitazione delle persone anziane con variabile fragilità.

 

 



Secondo l’Istat la popolazione italiana over 75 anni passerà dagli attuali 7 milioni pari all’11,7% della popolazione agli 8,2 milioni nel 2030, cioè il 13,7% della popolazione: questa proiezione demografica d richiede una pianificazione di impegni a lungo termine nel settore della cura e dell’ assistenza delle persone anziane molto spesso fragili e disabili; si veda :  http://www4.istat.it/it/anziani https://www.istat.it/…/04/statisticatoday_ANZIANI.pdf… .e https://www.luoghicura.it/wp-content/uploads/2020/12/NNA_2020_7%C2%B0_Rapporto.pdf .

L’emergenza pandemica ha evidenziato carenze dei setting curativo-assistenziali non ospedalieri; pertanto si dovrebbero individuare  soluzioni sostenibili e qualificate per il prossimo futuro: le RSA non rappresentano certamente  l’unica risposta al bisogno della terza e della quarta età; per questo alcune aziende del settore stanno partecipando allo sviluppo degli assisted living (appartamenti protetti) https://www.ilsole24ore.com/…/case-misura-anziani-piu…. ; anche alcune regioni hanno progetti in questo settore https://sociale.regione.emilia-romagna.it/anziani/case-famiglia-anziani-e-disabili realizzati in alcune province https://www.luoghicura.it/servizi/domiciliarita/2020/01/disciplina-e-qualificazione-delle-case-famiglia-per-anziani-nella-provincia-di-parma/ .

Saranno  necessari  poliambulatori integrati capaci di svolgere anche attività riabilitativa ed occupazionale al fine di mantenere l’ anziano lontano dall’ ospedale e dalle sue ritualità burocratiche, mantenendo una qualificata integrazione con il Medico di famiglia che rimane il puto di riferimento per i pazienti anziani che vivono a domicilio. Gli obiettivi della sanità per la popolazione anziana devono prevedere la prevenzione e la sicurezza per realizzare la sanità centrata sul paziente.

Nel progettato recovery fund dell’ Italia sono previsti forti stimoli finanziari per l’ assistenza domiciliare e la telemedicina, Sono necessari interventi anche a monte su scuole e università per garantire la copertura di un gap culturale e professionale (competenze geriatriche e gerontologiche) che si sta ampliando; è richiesto l’ordinato e qualificato sviluppo di un settore che già oggi nel mondo vale circa 15 mila miliardi di euro, con crescita esponenziale nel prossimo quinquennio.

A parte i risvolti di silver economy https://www.spazio50.org/silver-economy-gli-over-65…/ si dovrebbe disporre di personale addetto sanitario a vari livelli preparato e competente, capace di realizzare sul campo le tante possibilità che forniscono i risultati delle ricerche gerontologiche e geriatriche che hanno uilizzato la valutazione multidimensionale geriatrica come metodologia

L’ Università con i corsi di laurea sanitari e le scuole di specialità dell’ area medica e in particolare quella di Geriatria devono fare la loro parte coinvolgendo fortemente la rete formativa e in particolare le residenze per anziani e le cure domiciliari: servono ovviamente docenti e tutor preparati e dedicati a queste attività richieste sempre più dal mondo reale. In particolare è necessario uno sforzo comune per cominciare a realizzare la digital health di cui tanto si parla e che interessa tante discipline: nei corsi di laurea della scuola di medicina è auspicabile la formazione di gruppi di interesse sul tema della sanità digitale per realizzare piattaforme utili nella pratica clinica e nella produzione di banche dati indispensabili alla clinica applicata e al suo miglioramento. Si dovrà fare un passo avanti nella formazione dei Medici di famiglia settore dimenticato e vessato anche a livello delle scuole di specializzazione.

La bozza del Recovery Plan dell’Italia prevede stanziamenti rilevanti per queste attività:  si veda http://www.quotidianosanita.it/studi-e-analisi/articolo.php?articolo_id=91605.

In occasione della stesura del citato progetto sarebbero state opportune la presa di posizione e soprattutto le proposte della classe medica e delle società scientifiche in un settore  complesso e specifico della sanità che richiede il coinvolgimento di tante classi professionali fra le quali il nursing geriatrico è fondamentale.

 

 

 

 

 

 

 



VALUTAZIONE DELLA DISAUTONOMIA

si puà fare compilando con attezione la scale segente

IPOTENSIONE ORTOSTATICA                   0   1   2

SINTOMI GASTRICI  a                                   0   1   2

DISORDINI INTESTINALI b                         0   1   2

ALTERATA SUDORAZIONE c                      0   1   2

MINZIONE MODIFICATA  d                         0   1   2

IMPOTENZA  e                                                   0   1   2

SISTEMA CARDIORESPIRATORIO f            0   1   2

0 assente; 1 presente ma di scarsa entità; 3 presente

 

a.nausea, vomito, ripienezza; b varia in transito Intestinale con diarrea notturna, incontinenza fecale; c.iperidrosi e ipoidrosi; d.ritenzione o incontinenza;  e.nell’uomo; f. la variabilità della frequenza cardiaca si riduce, incidenti da anestesia

 

Questa scala proposta da Kennedy Diabetes Care 1989; 12: 399  valuta la presenza di disautonomia : sarà severa disfunzione se il punteggio è da 4 o più, se 1-3 la disautonomia è modesta. La presenza di ipotensione ortostatica è rilevante e deve essere completata  con la valutazione della variabilità della frequenza cardiaca (HRV)  durante  respirazione profonda; rilevante anche la presenza di ipertensione arteriosa in clinostatismo.

La variabilità della frequenza cardiaca (FC) mediata dalla respirazione è l’indice più utilizzato per la valutazione della funzione parasimpatica cardiaca; questo parametro  risulta infatti prevalentemente mediato dall’attività vagale. La misura più comunemente utilizzata è l’ampiezza della variazione battito-battito tra la fase inspiratoria e quella espiratoria. Ulteriori misurazioni sono rappresentate dalla deviazione standard dell’intervallo R-R e dal rapporto tra fase espiratoria ed inspiratoria (E:I ratio). La manovra è eseguita in posizione supina, facendo compiere al soggetto 6 cicli respiratori in un minuto. La frequenza e la profondità del respiro sono in grado di influenzare questa risposta. Esiste inoltre una chiara relazione tra età e variabilità di FC: la risposta cronotropa alla respirazione profonda diminuisce con l’aumentare dell’età. Una differenza di 14 bpm tra fase inspiratoria ed espiratoria rappresenta il cut-off del  quinto  percentile in pazienti di entrambe i sessi di età 10-29 anni; il valore diventa  12 bpm in età 30-39 anni, 10 bpm in età 40-49 anni, 9 in età 50-59 anni e  7 in età 60-69 anni.

 

L’ invecchiamento di associa ad un alterato controllo autonomico della attività cardiaca con risposta modificata β adrenergica della frequenza cardiaca; questo aspetto si accentua in presenza di scompenso cardiaco.

 

Esistono applicazioni per lo smartphone che consentono di  valutare la HRV in condizioni di respirazione controllata.

 



La narrativa riguardante l’invecchiamento nel XXI secolo vede la crescente ricerca sui processi dell’invecchiamento e sulle modalità di viverlo in buona salute e anche la costatazione che l’età non è sinonimo di cattiva salute.

C’è però la preoccupazione di incombenti costi economici derivanti dall’ assistenza a un numero crescente di persone anziane con bisogni curativi ed assistenziali sempre più complessi. Queste due narrazioni sono difficili da coniugare. Anche il nome di assistenza a lungo termine (Long-term care) è in contrasto con l’economia politica neoliberista a breve termine e, di conseguenza, è generalmente poco considerata dai governi. Molte società s considerano gli individui solo come contributori all’economia; così hanno svalutato le persone anziane, che diventano un peso; lo dimostra il fatto che ad aprile 2020 solo cinque paesi avevano i dati sulle persone anziane che vivevano nelle residenze e sui tassi di infezione da COVID-19; durante COVID-19 alcuni si sono chiesti il perché si danneggia l’economia per aiutare e curare membri della società economicamente inattivi. Si deve ricordare che tra il 2008 e il 2018 le persone di età superiore ai 55 anni hanno rappresentato il 79% della crescita dell’occupazione nei paesi OCSE; è dimostrato che le attività lavorative di mercato e le attività non di mercato degli anziani (volontariato, assistenza) rappresentano una buona proporzione del prodotto interno lordo in molti paesi. Ma indipendentemente dagli aspetti economici, ci si chiede se vogliamo vivere in un mondo in cui tutte le vite sono valutate allo stesso modo..

Le residenze per anziani di vario tipo non hanno origini socialmente e medicalmente qualificate; nel Regno Unito, durante il 1800 le persone anziane che non potevano mantenersi finanziariamente o non avevano una famiglia che si prendesse cura di loro venivano ospitate in case di lavoro – istituzioni che Thomas Wakley definì “le anticamere della tomba”. In Inghilterra già un secolo fa questi edifici furono trasformati in residenze per anziani. Per fortuna, le condizioni sono migliorate, ma molte residenze non sono ancora qualificate né a prendersi cura né a essere una casa, nel senso emotivo e della bitabilità: così che gli ospiti non hanno il controllo del loro ambiente e non si sentono al sicuro.

L’International Long-Term Care Policy Network (una collaborazione di ricercatori) ha valutato che in 21 paesi quasi la metà di tutti i decessi per COVID-19 sono avvenuti in residenti in strutture per anziani (sebbene i dati siano scarsi e misurati in modo non sempre chiaro). COVID-19 è stato collegato alla morte di oltre il 4% della popolazione che vive in residenze negli Stati Uniti, nel Regno Unito, in Spagna e in Belgio; in Italia i dati sono incerti: così le residenze per anziani case non possono certamente state sicure nel corso della pandemia. Le raccomandazioni su come gestire il COVID-19 nelle residenze per anziani non sono mancate https://www.ecdc.europa.eu/en/healthcare-associated-infections-long-term-care-facilities; ma i servizi sanitari nazionali e regionali hanno commesso errori.

Su The Lancet, un documento politico che esamina il sistema di assistenza a lungo termine della Cina evidenzia problemi globali : un settore di assistenza istituzionale in rapida crescita, spesso privato, il lento e piccolo sviluppo dell’assistenza domiciliare e basata sulla comunità (nonostante il desiderio di aumentare assistenza sanitaria, anni di misure politiche contrastanti hanno di fatto incentivato l’assistenza istituzionale), monitoraggio dei dati inadeguato, carenza di forza lavoro, scarsa regolamentazione, cattiva governance e mancanza di finanziamenti organizzati.

Il mondo sta iniziando a rendersi conto dell’importanza di un invecchiamento in salute. La 73a Assemblea Mondiale della Sanità ha approvato il Decennio dell’invecchiamento in buona salute 2020-2030 e un’ampia agenda (comprese le linee guida sull’assistenza a lungo termine) che mirerà ad allungare il tempo che le persone anziane trascorrono in buona salute, ad esempio aumentando la durata della salute, piuttosto che la durata della vita. The Lancet Healthy Longevity, una rivista clinica che si occupa di tutti gli aspetti dell’invecchiamento in buona salute, ha recentemente pubblicato il primo numero.

Con l’impegno politico e accademico (sempre modesto in Europa) su questo aspetto dell’invecchiamento, si dovrà conciliare ed accettare l’inevitabile esigenza che un numero crescente di persone avrà bisogno di cure geriatriche specifiche man mano che invecchiano. L’assistenza a lungo termine deve valorizzare il patrimonio, l’esperienza e il contributo degli anziani e vederli come individui che fanno parte di una rete sociale più ampia e solidale. Alcuni paesi lo fanno già: la Danimarca ha smesso di costruire simili residenze negli anni ’80 e gli anziani che vivevano in alloggi sociali dotati di servizi di assistenza sono considerati inquilini. Singapore sta costruendo comunità integrate, cosiddette abilitate, in cui i residenti sono concittadini che contribuiscono a una società resiliente.

Pertanto l’assistenza a lungo termine dovrebbe essere diversificata, enfatizzando per quanto possibile l’importanza della casa e di una comunità con possibilità multi-generazionali, con ambienti progettati per le persone anziane e l’accesso a cure flessibili e di alta qualità, che riflettono le molte e differenziate modalità di invecchiare descritte dalle traiettorie funzionali. Gli operatori sanitari ed assistenziali del settore devono essere valorizzati e in primis ricevere una migliore formazione, una migliore retribuzione e un percorso di carriera strutturato che rifletta i loro ruoli importanti e altamente qualificati.

Le RSA e strutture simili dovrebbero essere l’ultima risorsa, indispensabile quando le cure domiciliari non sono più attuabili.

Il modo disumanizzante con cui i malati di COVID-19 sono stati gestiti nelle RSA non ha tenuto conto degli obiettivi della medicina di prolungare la vita e di consentire alle persone di vivere la vita nel senso più completo e con la miglior qualità e sicurezza. Il sistema di assistenza a lungo termine in molti paesi è inadeguato alle esigenze dei pazienti anziani e deve essere reinventato. (da Lancet, 2020)



Il problema più evidente della medicina delle persone anziane è di essere fortemente legata alla assistenza formale e informale e a processi curativi e terapeutici, farmacologici e non farmacologici, che devono essere continui nel tempo realizzandosi molto spesso in setting diversi; inoltre vi operano molteplici figure professionali e non che non sempre sono coordinate ed integrate nella loro attività così che non tendono allo stesso obiettivo che dovrebbe essere  la miglior qualità della vita della persona anziana

La documentazione clinica e anche sociale deve o dovrebbe essere unica, informatizzata ed avvalersi di punti di riferimento importanti e qualificati come la valutazione multidimensionale geriatrica, la fragilità clinica, i farmaci assunti, le capacità a volgere le attività giornaliere (ADL),  e altre terapie nel tempo; gli strumenti e le risorse per realizzare questo apparantemente semplice progetto operativo dovrebbero essere fornito dal sistema sanitario nazionale e regionale (è la rete formativa della scuola di specializzazione) anche attraverso le scuole di specializzazione che fanno riferimento alla scuola di medicina che notoriamente si avvalgono di reti formative che comprendono strutture sanitarie e servizi della sanità regionale. E’ indispensabile che il personale sanitario che opera nel settore conosca i molteplici problemi e bsogni dell’ anziano; questo quasi sempre presenta variabile grado di multimorbilità e fragilità (clinical frailty scale) che nel tempo cambiano anche in rapporto alle cure appropriate, all’ambiente di vita, alla riabilitazione/riattivazione,  alla sua resilienza, alle capacità cognitive.

Purtroppo il corso di laurea del personale sanitario e anche le scuole di specializzazione dell’ area medica non prestano adeguata attenzione ai setting più popolati della sanità che sono le cure primarie e le cure intermedie. La transitional care deve essere conosciuta per essere migliorata; se ne è parlato tanto, ma i miglioramenti operativi sono deludenti: il coordinamento e la continuità dell’assistenza tra strutture sanitarie durante un passaggio da un setting sanitario all’altro o verso il domicilio rimane di scarsa qualità così come il coordinamento e la continuità dell’assistenza sanitaria. Le sedi di tale processo includono ospedali, strutture di cura sub-acuta e post-acuta, la casa del paziente, le cure primarie e specialistiche e le strutture di assistenza a lungo termine; -si basa su un piano di assistenza e sulla disponibilità di operatori sanitari ben addestrati e competenti nella cura del paziente cronico e che dispongono di informazioni aggiornate sugli obiettivi, le preferenze e lo stato clinico del paziente; – comprende gli aspetti logistici (ad es per il rientro al domicilio), l’educazione del paziente e della famiglia e del caregiver.

I Geriatri e la SIGG devono essere finalmente consapevoli del loro ruolo importante e della grande responsabilità nei confronti di tanti cittadini spesso oggetto di soluzioni  ageistiche; l’adeguamento dei servizi sanitari ai bisogni effettivi dei malati anziani è priorità da affrontare anche con un’attenta prevenzione delle esacerbazioni delle malattie croniche; si ha l’impressione che le cure ospedaliere, così come sono oggi concepite, forniscano un alibi alla modesta organizzazione ed efficienza delle cure extraospedaliere che richiedono continuità e un attrezzato anche tecnologicamente sistema di long-term care, persistentemente precario in Italia . l pronto soccorso dovrebbero fare riferimento ai dati della banca dati (da costruire con urgenza) che contiene i dati dei pazienti per  proporre pertanto la collocazione dell’anzian nel setting curaivo assistenziale più corretto.

L’ epoca interminabile del Geriatra che opera prevalentemente se non esclusivamente nell’ Ospedale dovrebbe finire.



Di fragilità nell’ anziano si parla da decenni, ma le conoscenze teoriche e pratiche non sono state ancora trasferite nella realtà quotidiana.

Il termine è introvabile nelle documentazioni cliniche in attesa di una codifica nel sistema ICD che tarda a venire.

 

Si veda: SIGG come utilizzare i dati forniti dalla valutazione della fragilità



In periodo Covid alcune proposte vogliono l’ ultrasettantenne in lockdown .

Da un lato si insiste sulla attività fisica adatta per la popolazione anziana che sempre più diffusamente è in una condizione di SOLITUDINE dannosa per tanti anziani. Mancano provvedimenti utili .

Nell’ allegato la prof L Fried ( descrisse per prim la fragilità) propone soluzioni al problema

 

vedi:  Fried tradotta (2) 3


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