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I Geriatri hanno discusso per decenni come misurare la fragilità.
Questo parametro può essere oggi estratto dai dai contenuti nella cartella clinic informatizzata (CCI);
anche la valutazione multidimensionale geriatrica può essere eseguita utilizzando la CCI
La Valutazione multidimensionale e la fragiità sono due misure che devono essere associate nella pratica medico e geriatrica per fornire le indicazioni più accurata per le decisioni terapeutiche ed assistenziali.
La riorganizzazione delle cure territoriali (PNRR sanità) non prevede un ruolo specifico della disciplina Geriatra che oggi è presente cdiffusamente nelle strutture ospedaliere anche se gli anziani con problemi sono prevalentemente a domicilio o nelle strutture residenziali.
Si può ipotizzare la chreazione di TEAM multidisciplinari che operano nei diversi setting curativo assistenziali come descritto qui consultazione geriatrica e il team 10.1
La documentazione per neuroimaging di molte condizioni geriatriche e psicogeriatriche richiede crescenti attenzioni: le indicazioni fornite dai costosi accertamenti devono essere utilizzate anche per migliorare le conoscenze fisiopatologiche di molti quadri clinici frequenti nell’ anziano.
Dettagli in: leucoaraiosi n 15 inviata
La fragilità precede di solito la disabilità nel corso della vita. Il Medico di medicina generale dovrebbe coglierne la prograssiva comparsa nei suoi paziente che assiste spesso per molti anni. La fragilità può essere misurata in pochi minuti utilizzando l’ app CFS Clinical Frailty Scale
I problemi sono descritti qui: fragilità e MMG
La Geriatria è disciplina che si dedica alla cure degli anziani (>65 anni) spesso non autosufficienti e con variabile declino cognitivo. La speranza di vita è aumentata notevolmente negli ultimi anni, ma nche gli anni vissuti con disabilità.
Quindi un obiettivo fondamentale della Geriatria è ridurre la disabilità e la non autosufficienza nella fase terminale della vita. La Medicina dell longevità potrebbe essere utile per raggiungere questo obiettivo; essa dovrebbe essere già proposta durante i corsi di laurea sanitari e anche nei corsi di aggiornamento obbligatorio per Medici.
Si veda l’allegato : La medicina della longevità
In questi giorni si annunciano le modifiche che subità la Sanità in seguito alla realizzazione della medicina di prosossimità.
Casa succederà lla Geriatria?
Rsa. Al via piano del Governo per mappatura strutture per gli anziani
Sottoscritto oggi un Protocollo tra Ministero della Salute, Carabinieri e Commissione anziani per una ricognizione delle strutture, la realizzazione di una anagrafe delle residenze socio-assistenziali, recante il numero delle strutture operative, la rispettiva capacità recettiva, le modalità organizzative ed ogni altro aspetto d’interesse.
E’ stato sottoscritto oggi, nella Sala Anselmi presso la sede del Ministero della Salute in Lungotevere ripa 1, un Protocollo d’intesa, della durata di tre anni, con il Comando Generale dell’Arma dei Carabinieri per la ricognizione delle residenze socio-assistenziali presenti sul territorio nazionale. La proposta è il frutto del lavoro della “Commissione per l’assistenza sanitaria e sociosanitaria della popolazione anziana” congiuntamente alla Direzione generale della programmazione del Ministero della Salute.
Le aree di collaborazione – si legge nel testo del protocollo – riguardano: “la mappatura, a livello comunale, delle residenze socio-assistenziali variamente denominate (case di riposo, case alloggio, case famiglia) presenti sull’intero territorio nazionale; la realizzazione di una anagrafe delle residenze socio-assistenziali, recante il numero delle strutture operative, la rispettiva capacità recettiva, le modalità organizzative ed ogni altro aspetto d’interesse”.
L’Arma – prosegue il protocollo – si impegna a “effettuare il censimento delle strutture” e a “svolgere le successive verifiche in relazione a situazioni meritevoli di approfondimento”. Il Ministero della Salute “fornisce all’Arma la consulenza tecnico-giuridica nell’individuazione della normativa nazionale e regionale”.
Il Protocollo è stato sottoscritto dal direttore generale della programmazione del Ministero della Salute, Andrea Urbani, dal Comandante Generale dell’Arma, il Generale Teo Luzi, dal Presidente della “Commissione per l’assistenza sanitaria e sociosanitaria della popolazione anziana”, Monsignor Vincenzo Paglia.
“L’attenzione per gli anziani deve essere oggi più che mai una priorità per le istituzioni e per tutta la nostra comunità nazionale” ha dichiarato il Ministro della Salute, Roberto Speranza.
Il Medico e soprattutto il Geriatra dovrebbero riconoscere questa fase inevitabile della vita; per il Medico si tratta di porre una vera e propria diagnosi, importante per decidere cure e comportamenti di qualità https://www.farmacoecura.it/tumore/malati-terminali-e-cure-palliative-quando-la-vita-finisce/ ; sono disponibili strumenti anche in forma di applicazioni che aiutano a formulare una prognosi più precisa, ma non sempre; la diagnosi di dying è comunque argomento fondamentale della Geriatria che riguarda anche la qualità delle cure prestate e che può evitare l’ accanimento terapeutico e le cure futili – https://www.geripal.org/ – che purtroppo sono ancora praticate. E’ anche il momento di assecondare le eventuali scelte dell’ anziano per la fase terminale della sua vita.https://www.sth.nhs.uk/clientfiles/File/10_00_%20Diagnosing%20Dying%20-%20Liz%20Newell,%20Chris%20Illingworth,%20Margaret%20Ward.pdf.
Il desiderio di vivere la terminalità deve essere considerato anche nei malati gravi che a volte chiedono di poter vivere la fase finale della loro vita. La possibilità di vivere dipende da quella di esprimere i propri reali sentimenti: rifiuto-negazione, rabbia-collera, negoziazione-patteggiamento, depressione-disperazione, accettazione-accoglienza. Può persistere il bisogno di percepire la stima per la propria persona a condizione che le funzioni cognitive non siano troppo compromesse: il senso di svalutazione provocato dal crescente peso dei mali è avvertito dal malato: serve grande sensibilità di chi lo assiste, ma non sempre è così. Nel malato terminale il ragionamento logico è perturbato: emerge una sorta di “coscienza affettiva”; le parole diventano povere. È il tempo in cui serve semplificare le cose; è il tempo della tenerezza attraverso gli sguardi, il sorriso, le carezze e così via.
Il bisogno spirituale emerge sempre, i modo variabile : perché sto soffrendo? qual è il senso di tutto questo?; che cosa ho fatto di male? Non è sempre necessario dare risposte di contenuto, è importante “esserci”, poiché il travaglio spirituale ha bisogno di un testimone.
Sul British Medical Journal è stata pubblicata una testimonianza sul tema: Why is dying not seen as a diagnosis? Il contributo – https://www.bmj.com/content/bmj/373/bmj.n920.full.pdf -evidenzia la rilevanza che il dying, la fase premoriente, sia oggetto di acume diagnostico e di comportamenti e decisioni mediche di qualità, competenti. Si veda: https://www.sigg.it/wp-content/uploads/2018/05/Item-19_Trattamento-del-dolore-e-di-altri-sintomi-nelle-cure-palliative.pdf; è un settore molto ampio della medicina che si realizza nei diversi setting; il suo obiettivo non è soltanto quello di lenire il dolore.
Sul BMJ, Audrey Chia (AC) https://www.bmj.com/content/bmj/373/bmj.n920.full.pdf spiega perché vedere la morte come diagnosi è importante per i pazienti alla fine della loro vita.
Si veda : https://www.medicalnewstoday.com/articles/320794#is-death-near
“Mia madre, racconta AC è stata affetta da artrite reumatoide nei suoi vent’anni ed è portatrice di protesi articolari alle ginocchia e ai gomiti. Dopo una serie di infezioni all’età di 70 anni, le protesi furono tutte rimosse per salvarle la vita; non poteva più camminare o nutrirsi. Mia madre ha chiesto di essere assistita in una struttura. Anche se in seguito ha avuto un cancro e un ictus minore, era generalmente di buon umore. Una domenica mia madre ha rifiutato i suoi noodles piccanti preferiti: ha commentato che tutto aveva un sapore peggiore di prima. La settimana successiva, ha rifiutato il preferito brasato di maiale con verdure. Mia madre non poteva deglutire; provava nausea, come se qualcosa le premesse contro la gola. Mi disse con calma che sarebbe morta presto. Ho portato mia madre da un Medico che la conosceva bene e di cui si fidava. Gli occhi di mia madre non scintillavano più. Sembrava stanca, magra e fragile. I medici erano profondamente preoccupati e l’hanno ricoverata in osservazione. Abbiamo discusso le possibili cause ed è iniziata la batteria di test. Il team medico ha svolto diligentemente le indagini, ma mi ha turbato il fatto che sembrava esserci poco pensiero o dubbio sul fatto che i test fossero ragionevoli ed appropriati per le sue condizioni cliniche. Tutti i test e i trattamenti le hanno causato dolore. Mia madre era così magra che ogni tentativo di prelevare sangue o di inserire una flebo provocava disagio e dolore. Sembrava esserci poca considerazione dei mezzi alternativi per ottenere le informazioni cliniche utili e necessarie. Continuavo a chiedermi se c’erano modi meno invasivi o dolorosi per aiutare mia madre…..
Dopo due mesi non c’era ancora diagnosi utile e le condizioni di mia madre non erano migliorate, anche dopo gli sforzi da parte dell’équipe medica. Con mia sorella e un caro amico, ho deciso di interrompere il trattamento di mia madre; mia madre mi aveva incaricato di prendere le sue decisioni per lei, in parte perché non parlava molto l’inglese, e anche perché sentiva che io ero in grado di prendere queste decisioni per lei; questo è comune a Singapore, dove vivo.
Le flebo, gli esami del sangue, le scansioni e i tentativi di endoscopie furono interrotti: era ora di tornare a casa. Il suo team medico ha trovato questa decisione difficile da accettare; ci furono insistenze per convincerla a fare altri accertamenti. Dissi loro che mia madre aveva sofferto abbastanza e aveva bisogno di riposare. Così ha potuto ricevere le cure palliative ed è morta pacificamente una settimana dopo.
Durante il ricovero ho avuto un buon rapporto con i medici di mia madre che mi hanno informato su tutto. Ma le uniche volte in cui abbiamo discusso della morte e del morire era stato prima dei suoi interventi chirurgici. Forse, nella nostra mente, morire era qualcosa che sarebbe accaduto all’improvviso durante un intervento o in altra occasione. Non avevamo immaginato che potesse invece accadere gradualmente, nell’arco di diversi mesi. Si dovrebbero considerare le traiettorie degli eventi di varia natura biologica e psicologica. Come mai non ci siamo accorti che mia madre aveva ragione?; i suoi sintomi erano compatibili con la prossimità della morte. Forse non eravamo disposti ad accettare la morte perché non fu posta la diagnosi; abbiamo imparato che anche “morire” è una diagnosi”
Cosa si dovrebbe sapere per realizzare questo obiettivo?
• Riconoscere quando un paziente sta morendo e avere conversazioni aperte: l’ esperienza clinica del medico è fondamentale così come la qualità dell’ ambiente curativo; aiuterà i pazienti e le loro famiglie a prepararsi meglio e a sentirsi coinvolti e partecipi
• La comprensione dei valori, degli obiettivi e delle preferenze di un paziente contribuirà a garantire che l’assistenza sia appropriata nel tempo e in linea con i suoi desideri
• Garantire che i pazienti e le loro famiglie siano coinvolti nel processo decisionale su quali accertamento e anche terapie dovrebbero essere condotti
Le raccomandazioni pratiche sono:
• Pensa a un paziente affidato alle tue cure che si sta avvicinando alla fine della vita: come potresti capire meglio le sue esigenze e preferenze riguardo alle terapie?
• Come affronteresti una conversazione sulla morte e il morire con un paziente e la sua famiglia?
• Come potete assicurarvi che i pazienti e le loro famiglie siano coinvolti nel processo decisionale sulle cure e gli accertamenti e che il loro contributo sia preso in considerazione?
Si deve considerare che ancora tanti pazienti muoiono in modo poco dignitoso con sintomi non adeguatamente controllati; sembra che il tempestivo trasferimento delle pratiche palliativiste a tutti i setting sia da realizzare con maggiore rapidità; diagnosticare il dying diventa quindi un importante clinical skill anche in medicina generale e nel setting cure primarie; e così obiettivi educativi e formativi riguardanti questo skill devono essere incorporati in tutti i settori sanitari; risorse devono essere disponibili affinchè ogni paziente, anche anziano, muoia con dignità in un setting gradito e confortevole; dovrebbero essere disponibili indicatori nazionali riguardanti queste procedure per essere monitorate.
In questi giorni si programmerà il futuro della Sanità italiana con le risorse notevoli del recovery fund.
Ma quale ruolo ha avuto la Geriatria in questo complesso e regionalizzato sistema? e quale sarà il suo futuro? L’ impressione è che la geriatria non abbia fatto proposte, nemmeno accademiche
Si veda: UO accreditamento geriatria – 9
